[인턴십 사업] 별지서식

［별지 제1호 서식］※ 담당 길잡이교사 작성

인턴십 사업 신청서
작성자	성 명				연락처
	직 책				E-Mail
인턴십 담당교사	성 명				연락처
	직 책				E-Mail
기 관 개 요	기관명
	소재지
	구 분	도시형대안학교( ), 징검다리거점공간( )
참 여 인 원	명		신청사업비	원 (인턴 1인 300,000원* 개월)
거 래 은 행	예금주( ) 은행( ) 계좌번호( )
위와 같이 인턴십 사업을 신청합니다. 년 월 일 신청인(기관) (서명 또는 인) 서울시학교밖청소년지원센터장 귀하
※ 제출서류 ① 인턴십 지원신청서 1부. ② 인턴십 계획서 1부. ③ 인턴십 자기소개서 1부. ④ 인턴십 동의서 1부. ⑤ 인턴십 실시동의서 1부. ⑥ 인턴십 담당교사 추천서 1부. ⑦ 인턴십 담당교사 역할계획서 1부. ⑧ 현장배움터(사업체) 사업자등록증 사본 1부.(원본대조필) ⑨ 인턴십 사업신청서 1부. ⑩ 신청기관통장사본 1부. ⑪ 인턴십 실시계획서 1부. ⑫ 개인정보활용동의서 1부.

［별지 제2호 서식］※ 담당 길잡이교사 작성

인턴십 실시계획서

1. 인턴십 일정

실시기간	~	사전교육	~ ( )일
		현장교육	~ ( )일

2. 지원대상

연번	성 명	생년월일	나이	성별	주 소	연락처
1
2
3
4
5

3. 인턴십 사업체

업체명	배치 학생명	대표자	사업자 등록번호	업태 /종목	교육직무	소재지	연락처

4. 인턴십 담당교사

성 명	직 위	경력	주요자격사항	담당 학생

5. 지원사업비 집행계획

□ 지원사업비:                          원 (300,000원 *     인* 개월)

[예시] ※ 신청한 사업비 총액에 대한 예산을 계획하고, 집행 시 결제 집행내역 변경 가능함.

(단위 : 원)

항 목	산출내역	금액
간식비	5,000×6회	30,000
출장비	5,000×6회	30,000
인턴십개인지원금	240,000×1인	240,000
합 계		300,000

［별지 제3호 서식］※ 인턴십 참가자 작성

인턴십 지원신청서
사 진	성 명		성 별		생년월일		. . .
	주 소
	연락처			이메일
학교명			담당 교사			학교(기관) 연락처
활동기간	탐색과정( ), 집중과정( ) 2개월( ), 3개월( ) ※ o 표시
인턴십 현 장			멘토			연락처
위와 같이 서울시학교밖청소년지원센터에서 진행하는 「학교 밖 청소년 인턴십 사업」 참가를 신청합니다. 2017년 월 일 신청인 인 보호자(담임) 인 (기관) 인
서울시학교밖청소년지원센터 귀하

［별지 제4호 서식］※ 인턴십 참가자 작성

인턴십 계획서

※참가자 작성
인턴십 현장
현장배움터 선정 사유
인턴십 목표
활 동 계 획 (※ 시기별로 구체적으로)	,
활동 후 진로 계획 (※ 인턴십지원금 사용계획 포함)

［별지 제5호 서식］※ 인턴십 참가자 작성

자 기 소 개 서

※ 자신의 성격(장⋅단점), 학교 활동 내용, 도전을 통한 성공경험

※ 인턴십 지원동기 및 포부(인턴십을 통해 얻어가고 싶은 것) 등을 자유롭게 적어주세요.

［별지 제6호 서식］※ 인턴십 참가자 작성

인턴십 동의서

성 명		생년월일			성 별
					남	여
주 소			연락처
사업체명			인턴십 직무
교육기간			인턴십 담당교사
특 기 사 항
본인은 현장배움터 의 인턴으로서 책임감을 가지고 성실하게 임하며 , 특별한 사유 없이 중도포기 하지 않을 것을 약속하며, 상기와 같이 인턴십 동의서를 제출합니다. 2017년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 보호자 : (서명 또는 인) (인턴십사업수행기관장) 귀하

［별지 제7호 서식］※ 인턴십 현장 멘토 작성

인턴십 실시동의서

※멘토 작성
사업체명			전화번호
주 소
대 표 자
사 업 자 등록번호			4대보험 가입번호 (필히 기재)	건강보험사업장기호( ) 국민연금관리번호( ) 고용보험관리번호( ) 산재보험성립번호( )
업 태			업 종 (주요생산품)	( )
교육기간		교육직무				인턴성명
본인은 상기와 같이 우리 현장에서의 인턴십 실시에 동의합니다. 2017년 월 일 사업주: (서명 또는 인) (인턴십사업수행기관장) 귀하

［별지 제8호 서식］※ 담당 길잡이교사 작성

담당교사 추천서

※담당 길잡이교사 작성
추 천 사 유

위의 내용으로 서울시학교밖청소년지원센터서 진행하는 인턴십 사업에 추천합니다.

2017년   월    일

성명             (인)

［별지 제8호-1 서식］(※사회적배려 지원자 추천서 작성시 제8호 서식 생략)

※ 담당 길잡이교사 작성

사회적배려 지원자 추천서

※담당 길잡이교사 작성	※ 사회적배려 대상자 : 경계선급 어려움이 있거나 서류 작성에 어려움이 있는 지원자
지원이유
지원자 성격 및 장점

［별지 제9호 서식］※ 담당 길잡이교사 작성

담당교사 역할계획서

※ 담당교사의 역할, 현장에서의 기본교육, 활동일지 관리 등
역할계획 활동내용

2017년   월    일

성명             (인)

［별지 제10호 서식］※ 현장 멘토 작성

인턴십 교육출석부

연번	성 명	일 자											확인자
		/ (사전)	/ (현장)	/ (현장)	/ (현장)	/ (현장)	/ (현장)	/ (현장)	/ (현장)	/ (현장)	/ (현장)	/ (현장)
1
2
3
4
5
작 성 요 령
▶ 출퇴근 사항 - 출 석 : / - 결 석 : × - 지 각 : 0/ - 조 퇴 : /0

［별지 제11호 서식］※ 담당 길잡이교사, 인턴십 현장 멘토 작성

인턴십 교육일지

결과보고시 담당교사 일괄 작성하여 첨부할 것

(일자별 기재, 총괄 기재 가능하며 ‘교육사항, 관찰사항, 평가사항’ 공통항목으로 기재)

학생명			작성자	(인)
교육기간			교육목표
(일자) /	교육사항	* 자유기재 방식
	관찰사항
	평가사항
/	교육사항
	관찰사항
	평가사항
/	교육사항
	관찰사항
	평가사항
/	교육사항
	관찰사항
	평가사항
/	교육사항
	관찰사항
	평가사항
/	교육사항
	관찰사항
	평가사항
비 고

［별지 제12호 서식］※ 인턴십 참가자 작성, 현장멘토‧담당 길잡이교사 확인

인턴십 활동일지

인턴성명			활동일시
인턴십 활동 내용 (※활동 및 업무에 대해 구체적으로 기술)
오늘의 업무		※양식으로작성하거나, 자유양식으로 작성하셔도 됩니다.(자유양식도 성명/활동일시는 꼭 기재되어야 합니다.)
업무에 대한 나의 발전성 (배운점)
오늘의 소감 (반성 및 다짐)

［별지 제13호 서식］※ 담당 길잡이교사 작성

사건경위보고서

피보험자 인적사항	성 명		주민등록번호
	연락처	Tel : CP:
	주 소
	교육과정	인턴십사업	훈련시작일	20 . .
수행기관 현황	기관명		기관유형
	담당자명		연락처
	주 소
사고일시	20 년 월 일 시 분경		사고장소
사고내용	○ 6하 원칙에 의거 작성
상기와 같이 사고경위를 보고합니다. 200 년 월 일 실시기관 (인) 서울시학교밖청소년지원센터장 귀하

［별지 제14호 서식］※ 담당 길잡이교사 작성

인턴십 결과보고서

1. 실시일정

실시기간	~	사전교육	~ ( )일
		현장교육	~ ( )일
현장배움터 (사업체)		훈련직무

2. 실시결과

연번	학생명	인턴십결과 (0체크)	종료일	비고
1		수료/탈락
2		수료/탈락
3		수료/탈락

3. 사업비집행실적

(단위 : 원)

예산배정액(A)	예산집행액(B)	반납액(A-B)

※ 반납액은 인턴십 종료 후 결과보고서 제출 전 센터 계좌 (예금주: 학교밖청소년지원센터/ 우리은행/ 계좌번호: 1005-603-15625)로 반납.

상기와 같이 인턴십 사업 결과 및 사업비 집행 실적으로 보고합니다.

년     월     일

실시기관                                (인)

서울시학교밖청소년지원센터장  귀하

※ 붙임서류

1. 예산집행내역서[별지 제 호] 1부.

2. 사업비증빙서류사본(원본대조필).

3. 인턴십교육출석부, 교육일지, 활동일지 각 1부.

4. 인턴십 포트폴리오(소감, 참여사진 포함 등) 1부.

［별지 제15호 서식］※ 담당 길잡이교사 작성

예산집행 내역서 (단위 : 원)
집 행 일		적 요	금 액	증빙번호
월	일
총 계

※ 증빙번호에는 증빙서류사본에 명기된 일련번호를 기재하여야 함.

［별지 제16호 서식］※ 담당 길잡이교사 작성

출장명령부

출장일	출장시간	출장지	출장용무	결재

［별지 제17호 서식］※ 담당 길잡이교사 작성

현장배움터(사업체) 확인서

본인은  서울시학교밖청소년지원센터 인턴십 현장배움터             에 대하여

와(과) 같은 사유로 인턴십 교육을 실시할 수 있는 여건을 갖춘 현장배움터(또는 멘토)로 확인합니다.

또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 인사검증에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2017년     월     일

□ 본    인

	성명				(서명)			휴대전화

서울시학교밖청소년지원센터장 귀하

［별지 제18호 서식］※ 인턴십 참가자 작성

개인정보 제공 동의서

본인은  ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 기본 정보자료를 동법 제15조 등의 규정에 따라 서울시학교밖청소년지원센터에 제공하는데 동의합니다.

또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 인사검증에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2017년     월     일

□ 본    인

	성명				(서명)			휴대전화
								주민등록번호

*주민등록번호의 경우, 인턴십 활동 기간 동안 보장되는 상해보험 가입 관련하여 필요한 정보입니다

서울시학교밖청소년지원센터장 귀하

［별지 제19호 서식］※ 담당 길잡이교사 작성

인턴십 중단 사유서
인턴십 참가자	배움터명				성 명
	연락처				E-Mail
담당교사	성 명				연락처
인턴십현장	현장배움터명				멘토 성명
배움터 개 요	학교 밖 배움터명
	주 소
	구 분	도시형대안학교( ), 징검다리 거점공간( )
활동금 수령여부	예( ),아니오( )		환불금액	원 (인턴 1인 300,000원* 개월)
인턴십 중단사유	(※최대한 상세히 기술해주세요!)
위와 같은 사유로 「학교 밖 청소년 인턴십 사업(JOB상IN프로젝트)」을 중단하고자 합니다. 2017년 월 일 신청인(참가자) (서명 또는 인) (담당교사) (서명 또는 인) 서울시학교밖청소년지원센터장 귀하
※ 계좌번호 : 우리은행/1005-603-156251/ 서울시학교밖청소년지원센터(예금주) ※ 제출서류 : 인턴십중단사유서 1부. 끝.

［별지 제20호 서식］※ 인턴십 참가자 작성

제 목

참가자 이름_소속 배움터명

중제목 1

본문 1

중제목 2

본문 2

중제목 3

본문 3

인턴십 포트폴리오(양식)
※ 작성 방법 안내 • 포트폴리오 양식을 사용하여 A4 2장 내외로 작성 / 사진 3매 이상 첨부 할 것 • 담당교사께서는 최대한 양식에 맞춰 작성될 수 있도록 지도 부탁드립니다.
인턴십 참가자	배움터명		성 명
	연락처		E-Mail
담당교사	성 명		연락처
인턴십 현장	현장배움터명		멘토 성명