기자재 무상 대여 약정 및 신청서(청소년용)
①신청자	성 명	홍길동	생년월일	2005.10.14
	E-mail	abc@naver.com	연락처	010-1234-5678
	주 소	서울시 동작구 여의대방로20길 23-1 자유회관 3층
②관계인	신청자와의 관계	모	관계인 성명	김영희
	관계인 연락처	010-4321-5678
③ 신청기기	물품명/물품번호	크롬북 / C21-001	신청대수	1
④대여기간	대여일/시간	2023.5.10. / 15:00	반납일/시간	2023.5.31. / 15:00
	※ 센터 운영일은 평일 오전9시부터 오후6시까지 (주말, 공휴일 제외)이며 대여일과 반납일은 센터 운영일 내에서 작성하여야 함
⑤확인사항	신청 기자재와 유사한 용도의 정부 및 공공기관 지원금 또는 기기를 지급받은 사실이 없음을 확인함.
⑥유의사항	서울특별시학교 밖 청소년 기자재 대여 지침을 확인하였음. (확인함 ☐ 확인하지 않음 ☐) ※ 지침을 확인하지 않고 발생한 불이익에 대해서 “당사자”에게 책임이 있음을 알립니다.
⑦구비서류	1. 주민등록등번(거주지 확인용) 1부. 2. 학교 밖 청소년 증빙자료 1부.
「서울특별시학교 밖 청소년 기자재 대여 지침」 제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인)
서울특별시 학교 밖 청소년지원센터장 귀하

<서식 1> 기자재 무상 대여 약정 및 신청서 (청소년용 양식)

<서식 2> 개인정보 수집⦁이용⦁제공 동의서 (양식)

<개인정보 수집·이용·제공 동의서>
서울특별시학교밖청소년지원센터(이하“센터”라 함)는 개인정보를 관리함에 있어서 「개인정보보호법」 및 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」에서 규정하고 있는 책임과 의무를 준수하고 있습니다. 개인정보 수집과 관련하여 다음의 몇 가지 사항을 안내하여 드리오니 관련 내용을 숙지하신 후 해당 내용에 동의하여 주시기 바랍니다.
목적		서울특별시학교 밖 청소년 기자내 대여 신청·업무 처리 등
수집항목		•필수적 정보: 개인식별정보 성명, 성별, 주소, 생년월일, 이메일, 전화번호, 휴대폰 번호, 계좌번호 등 •선택적 정보: 개인식별정보 외에 신청서 및 증빙서류 등에 제공한 정보
보유 이용 기간		위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 개인정보 보유 및 이용기간 종료 시까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 개인정보의 보유 및 이용기간: 5년 단, 민원처리, 분쟁해결, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위(성명, 생년월일, 필수요건 등) 내에서만 보유·이용됩니다.
동의 거부할 권리 및 동의 거부할 경우의 이익		위 개인정보 중 필수적 정보의 수집·이용에 관하여 동의 및 동의 거부 하실 수 있으며 동의를 거부하시는 경우에는 신청이 완료되지 않음을 알려드립니다.
수집 · 이용 동의 여부		귀 기관이 위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
고유식별 및 민감 정보 동의 여부		귀 기관이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별 및 민감 정보를 수집·이용하는 것에 동의 합니다. 고유식별 : 주민번호 등 민감정보 : 사회적배려대상, 건강(장애사항 등록자에 한함), 국가보훈대상 등 (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
제 3자 제공 동의 여부		귀 기관이 위 목적으로 다음과 같은 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다. - 제공받는 자: 서울특별시 및 만족도조사기관 - 제공목적: 지원 사업에 따른 실적보고, 센터 운영평가 등에 따른 만족도조사 등 - 제공항목: 개인식별정보 중 성명, 성별, 주소, 생년월일, 연락처 - 보유기간: 개인정보의 보유 및 이용기간(5년)에 따름 서울특별시학교밖청소년지원센터장은 정보주체의 동의, 법률의 특별한 규정 등 개인정보 보호법 제17조 및 제18조에 해당하는 경우에만 개인정보를 제3자에게 제공합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
(※ 해당란에 □ 표시)
				년 월 일
			성 명:	(서명 또는 인)
	(14세 미만의 경우) 법적 대리인		성 명:	(서명 또는 인)